Dolore ai piedi di bambini e adolescenti: tra le patologie più frequenti tendinopatie e fratture da stress
Il dolore ai piedi e alle caviglie è comune nei bambini e negli adolescenti. I problemi sono in genere correlati alla maturità scheletrica e sono abbastanza specifici per l’età del bambino. La valutazione e la gestione richiedono una storia completa, un esame obiettivo e una comprensione dello scheletro pediatrico. Una consapevolezza delle anomalie congenite, delle variazioni dello sviluppo, della maturazione scheletrica e dell’allineamento degli arti inferiori sono fondamentali nella valutazione e nella gestione del paziente pediatrico.
L’anamnesi
La maggior parte dei dolori ai piedi e alle caviglie nella popolazione pediatrica attiva sono associati a traumi minori o stress ripetuti associati a biomeccanica anormale del piede e degli arti inferiori. Spesso non esiste una storia chiara di eventi traumatici. Esistono numerose malattie non traumatiche che si mascherano come lesioni. L’anamnesi deve includere una descrizione completa delle caratteristiche del dolore (posizione, carattere, insorgenza, durata, etc.) trauma , sintomi meccanici, infiammatori (rigidità mattutina, gonfiore); sintomi neurologici (debolezza, sensazione alterata).
È di significativa importanza la storia clinica di precedenti lesioni e/o interventi chirurgici, disturbi neurologici, malattie infiammatorie croniche articolari o diatesi emorragica. Anche la storia familiare di patologie ortopediche, neurologiche o reumatiche è importante. Contrariamente agli adulti, i bambini hanno legamenti relativamente più forti dell’osso o della cartilagine. I piedi sono flessibili e abbastanza resistenti agli infortuni. Le fratture del metatarso e delle falangi sono spesso difficili da riconoscere a causa di più centri di crescita. (Un esame approfondito e l’imaging diagnostico sono spesso necessari per una diagnosi accurata e una gestione appropriata.)
Le tendinopatie in età pediatrica e adolescenziale. Quali e come si presentano.
Le tendinopatie della caviglia possono essere secondarie al microtrauma ripetuto da overuse, trauma diretto e malattia autoimmune inclusa l’artrite idiopatica giovanile (AIG). Lo squilibrio del tendine può essere alterato dall’allineamento anatomico, dalla crescita rapida o dal cambiamento dell’intensità di attività fisica. Le tendinopatie sono dolorose alla palpazione e al movimento del complesso anatomico muscolo-tendineo.
La tendinopatia peroneale è una lesione da uso eccessivo comunemente associata a un’eccessiva supinazione nella deambulazione o nella corsa. Può verificarsi anche dopo distorsioni della caviglia. I bambini presentano dolorabilità e gonfiore postero-laterale della caviglia, dolorosi schiocchi in corrispondenza del malleolo laterale, dolore da stiramento passivo in flessione plantare e inversione. La tendinopatia del tendine tibiale posteriore non è comune nei pazienti con scheletro immaturo. La tenosinovite infiammatoria può verificarsi in bambini con l’artrite idiopatica giovanile. I bambini di solito presentano dolore al piede in zona mediale, dolorabilità e/o gonfiore lungo il tendine, dolore all’allungamento passivo con dorsiflessione ed eversione.
Gli adolescenti con tendinopatia Achillea di solito presentano dolore durante l’attività di corsa e salto e rigidità mattutina. La tendinopatia è localizzato al tendine e può esserci dolore nel movimento di planta-flessione della caviglia. La borsite retrocalcaneale si apprezza alla palpazione anteriore dell’Achilleo, prossimale all’inserzione del calcagno. Oltre al dolore localizzato e al gonfiore, possono esserci rigidità con dorsiflessione e contrattura del tendine di Achille. La gestione delle tendinopatie comprende RICE (rest, ice, compression e elevation), modifica dell’attività, fisioterapia per esercizi di flessibilità e rafforzamento ed ortesi plantari. La gestione della tendinopatia di Achille comprende la modifica temporanea delle calzature con rialzo in gel nell’attesa del confezionamento dell’ortesi plantare su calco personalizzata.
La frattura da stress si verifica quando uno stress normale viene applicato a un osso anormale o uno stress “anormale” viene applicato all’osso normale e rappresenta un disturbo tra riassorbimento osseo e rigenerazione ossea. Nel caso di ossa normali, si ritiene che si tratti di una frattura da affaticamento o di un uso eccessivo.
Le fratture da stress sono sempre più segnalate nella popolazione pediatrica.
Sono più comuni tra i giovani che segnalano un recente aumento dell’attività e una cattiva alimentazione. Il secondo e il terzo metatarso sono più comunemente interessati (2) . Le lesioni al secondo metatarso prossimale possono includere lesioni al metatarso tarsale (Lisfranc) e la frattura da stress può provocare una pseudiartrosi. Anche le fratture da stress del quinto metatarso prossimale presentano un alto tasso di scarsa guarigione. La frattura da stress navicolare è rara ma facile da riconoscere a causa della debole afflusso di sangue e della scarsa guarigione. I bambini e gli adolescenti di solito presentano dolore progressivamente peggiorativo, aggravato dall’attività sportiva. Potrebbe esserci un gonfiore associato. All’esame, la zona della frattura è sensibile alla palpazione. Le radiografie rileveranno una reazione di stress cronico.
La TC è utile per la valutazione delle fratture da stress ad alto rischio (navicolare, secondo metatarso prossimale, quinto metatarso) La gestione dipende dai sintomi e dalla zona della lesione. Il trattamento include la modifica dell’attività e, se necessario, un breve periodo di assenza di peso e immobilizzazione. Le fratture da stress spesso richiedono l’immobilizzazione senza carico per 6-8 settimane e anche in questo caso potrebbero non guarire adeguatamente (3-4). La letteratura recente suggerisce una guarigione più rapida e più regolare, un ritorno più rapido all’attività e un minor rischio di recidiva con riduzione (chirurgia) e fissazione interna delle lesioni prossimali del quinto metatarso.
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