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Disturbi dell’avampiede e trattamento conservativo

I disturbi dell’avampiede sono estremamente diffusi nella popolazione generale e possono ostacolare le attività quotidiane dei pazienti.

Molte volte si presenta con un forte dolore durante la deambulazione, i pazienti riducono i loro movimenti fino ad evitare le attività quotidiane più semplici, il che può portare a una scarsa funzionalità fisica e una diminuzione della qualità della vita. Tra i diversi disturbi dell’avampiede, i più comuni sono: metatarsalgia, alluce valgo, alluce limitus / rigido, deformità delle dita dei piedi minori (dita a martello, artiglio e martello) e neuroma di Morton. Per la gestione di questi disturbi, di solito si tenta un trattamento conservativo prima dell’intervento chirurgico. I trattamenti conservativi includono scarpe adatte, la realizzazione di ortesi plantari su calco e il controllo del dolore, previo consulto medico, con antidolorifici.

La metatarsalgia (con incidenza di circa il 5-36%)  si riferisce al dolore nella parte plantare del piede nella regione delle testa metatarsale (MT), in particolare nel secondo, terzo e quarto raggio. Durante la fase di stacco del passo, la maggior parte della pressione è concentrata in quest’area. Una condizione biomeccanica alterata del piede può aumentare la pressione sulla testa MT durante il carico, con conseguente metatarsalgia. La metatarsalgia può essere suddivisa in tre tipi: primaria, secondaria e iatrogena.

La metatarsalgia primaria è causata da anomalie anatomiche dell’osso metatarsale e dalle relazioni tra il metatarso e le altre parti del piede. Le cause comuni della metatarsalgia primaria includono insufficienza di primo raggio, il secondo osso metatarsale lungo e una declinazione MT aumentata causata dal piede cavo. L’insufficienza del primo raggio è causata dall’incapacità del primo raggio di accettare carichi durante il passo, portando a trasferire la pressione all’osso metatarsale inferiore. L’insufficienza di primo raggio si verifica a causa di diverse condizioni, come l’alluce valgo, il piede piatto e l’ipermobilità della prima articolazione metatarso-falangea (MTP). Queste condizioni aumentano il carico metatarsale minore e causano metatarsalgia.

La metatarsalgia secondaria è indotta dal sovraccarico indiretto dell’avampiede. La frattura o la lesione alle strutture di supporto dell’articolazione MTP (placca plantare e legamenti collaterali) altetera l’allineamento biomeccanico del piede, portando a instabilità e dolore dell’avampiede. Altre condizioni, tra cui l’alluce rigido e il neuroma di Morton, possono aumentare il carico dell’avampiede senza carico diretto sull’osso metatarsale.

La metatarsalgia iatrogena insorge come conseguenza di un precedente intervento chirurgico sull’avampiede. Le complicanze dopo un intervento chirurgico sull’avampiede, tra cui mancata consolidazione o necrosi avascolare, possono causare metatarsalgia iatrogena.

L’alluce valgo, la deformità del piede più comune, è caratterizzata dalla deviazione mediale del primo osso metatarsale e dalla deviazione laterale dell’alluce. L’incidenza dell’alluce valgo è di circa il 23% nei soggetti di età compresa tra i 18 ei 65 anni e del 35% nelle persone di età superiore ai 65 anni. Quando l’angolo dell’alluce valgo, definito come l’angolo tra l’asse del primo MT e la falange prossimale dell’alluce, è maggiore di 15 °, ai pazienti viene diagnosticato l’alluce valgo. L’alluce valgo può essere classificato come lieve (15–20 °), moderato (21–39 °) e grave (≤40 °).

Nei casi più gravi, può essere coinvolta la sublussazione della prima articolazione metatarso falangea.

Il primo raggio sopporta una notevole quantità di peso perché mantiene la posizione dell’arco mediale. Diversi fattori che deteriorano l’integrità del primo raggio, come calzature strette, deformità del piede e piede piatto, possono essere attribuiti alla comparsa dell’alluce valgo. La prevalenza molto più alta dell’alluce valgo nelle donne (donne: uomini = 15: 1) è associata all’uso differenziale di scarpe con tacco alto. Inoltre, tra i fattori di rischio, il fatto che le donne abbiano tassi più elevati di lassità legamentosa, che interrompe l’integrità del primo raggio, sembra contribuire alla diversa incidenza negli uomini e nelle donne.

Prima della correzione chirurgica, deve essere instaurato un trattamento conservativo. I pazienti dovrebbero evitare scarpe con i tacchi alti, a punta e indossare invece scarpe morbide e larghe (confortevoli e adatte alla morfologia di piede).

L’alluce limitus si riferisce al limitato range di movimento sagittale (ROM) della prima articolazione metatarso-falangea. Inoltre, l’alluce rigido è definito come una condizione in cui il ROM sagittale è completamente assente. Si verifica nel 35-60% delle persone di età superiore ai 65 anni, ma non è esclusa la presenza in pazienti più giovani. Inoltre, una riduzione funzionale del ROM della prima articolazione metatarso-falangea che si verifica durante la deambulazione senza limitazioni strutturali viene definita limite dell’alluce limitus funzionale.

I fattori predisponenti dell’alluce limitus (che può portare ad un alluce rigido) includono, artrosi, traumi, artrite reumatoide, età, sesso femminile, primo raggio ipermobile, alluce valgo e piede piatto.

Le dita a martello, artiglio e maglio sono deformità sul piano sagittale delle dita minori. L’incidenza di queste deformità è di circa il 30%. Il dito a martello si riferisce a una deformità in flessione dell’articolazione interfalangea prossimale (PIP) del dito accompagnata da una leggera deformità in estensione dell’articolazione MTP. La deformità ad artiglio del piede è definito come una deformità in iperestensione all’articolazione MTP e secondariamente avente deformità in flessione nella PIP e nelle articolazioni interfalangee distali (DIP). Queste deformità del dito inferiore sono associate a scarpe inadatte o col tacco alto. L’accorciamento del primo raggio da parte dell’alluce valgo allenta la fascia plantare e indebolisce l’effetto a verricello sul primo dito, che porta a una maggiore tensione sulle dita minori, rendendo le strutture di supporto del dito incapaci di esercitare la propria funzione. Patologie come il diabete mellito, i disturbi neuromuscolari e l’artrite infiammatoria possono anche causare deformità minori delle dita dei piedi.

Il neuroma di Civinini-Morton è una neuropatia da compressione del nervo digitale plantare con fibrosi perineurale associata. Secondo quanto riferito, il neuroma di Morton colpisce il 30% della popolazione ed è predominante nel sesso femminile (femmina: maschio = 4: 1). Colpisce più comunemente il terzo spazio (66% dei casi), seguito dal secondo (32%) e dal quarto spazio (2%) intermetatarsale. I suoi sintomi sono una sensazione di bruciore e formicolio nell’avampiede, con occasionale intorpidimento del dito del piede colpito. Il neuroma di Morton, un ispessimento del nervo interdigitale, si verifica appena distalmente al legamento trasverso MT e prima della biforcazione dei nervi digitali. L’intrappolamento del nervo interdigitale tra i legamenti intermetatarsali è considerato il fattore chiave nella comparsa del neuroma di Morton. Il neuroma di Morton può essere diagnosticato con un esame diagnostico oltre che essere percepito clinicamente con alcuni test. L’applicazione della pressione plantare sull’area tra e appena prossimale alle teste MT dovrebbe replicare il dolore abituale del paziente. Inoltre, la compressione laterale, dorsale e plantare concomitante delle teste MT può produrre un clic di Mulder udibile e doloroso.

Photo by Michał Parzuchowski on Unsplash